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[ 今日讀法網(wǎng) www.gz-hsi.com 快訊 ] : （醫(yī)客）

2018年，浙江省某市腫瘤醫(yī)院醫(yī)生陳明紅，寫了篇文章談醫(yī)保控費(fèi)下的醫(yī)生處境。他說，由于自己所在的呼吸內(nèi)科醫(yī)保經(jīng)費(fèi)超標(biāo)，全科室的人都被扣錢，獎(jiǎng)金只能按底金額發(fā)放。 

醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)，醫(yī)生承擔(dān)后果，在醫(yī)保規(guī)則和醫(yī)德良心之間，醫(yī)生們輾轉(zhuǎn)騰挪，極盡煎熬。

近日，一位四川南充的醫(yī)生也爆料，他們那醫(yī)保最嚴(yán)新規(guī)來了。

在這份南充市醫(yī)療保障局下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科普外科等手術(shù)類相關(guān)醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)管的通知》文件中，最令人矚目的當(dāng)屬這一條：

嚴(yán)格醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員信用管理，重點(diǎn)打擊醫(yī)患勾結(jié)隱病情、偽造醫(yī)療文書、提供虛假票據(jù)、虛假檢查治療等欺詐騙保行為。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員偽造醫(yī)囑、檢查報(bào)告、入院及出院記錄、輸氧記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、康復(fù)理療記錄等病歷資料，如涉嫌造假金額在5000元以下，一律在全市范圍內(nèi)暫停醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員資格6個(gè)月，如涉嫌造假金額在5000元以上(包括5000元)或偽造病歷資料二次的，一律移交公安部門追究其刑事責(zé)任，并在全市范國(guó)內(nèi)取消醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員資格。

也就是說，只要套取醫(yī)保資金超過5000元，你就要被移交法辦，可能會(huì)面臨牢獄之災(zāi)！

說句實(shí)話，我們現(xiàn)在許多醫(yī)院，特別是基層的一些醫(yī)院，面臨疫情之下的收入銳減，還在抱著僥幸心理想打擦邊球的大有人在。

特別是掛床住院和降低住院標(biāo)準(zhǔn)的最為突出。從去年醫(yī)保查處的情況來看，醫(yī)院違規(guī)主要體現(xiàn)在：超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)；虛增醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)；超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算。醫(yī)生違規(guī)主要表現(xiàn)在掛床住院、誘導(dǎo)住院、不合理住院、不合理診療上面。

當(dāng)然，這不單單是醫(yī)生的問題，而是醫(yī)院的管理當(dāng)下還遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上基金監(jiān)管的要求，還是片面的或者說無奈的追求業(yè)務(wù)收入，在這種背景下，醫(yī)療服務(wù)行為還難以完全規(guī)范，有意無意違反醫(yī)保規(guī)定的行為自然非常普遍。

在這種情況下，進(jìn)入7月份之后，廣東、山東、安徽等省份相繼開啟了新一輪的整治行動(dòng)。前不久，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委兩部門也下發(fā)文件，決定在全國(guó)范圍內(nèi)開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理，一場(chǎng)電閃雷鳴的醫(yī)保嚴(yán)查暴風(fēng)雨即將來臨。

這是繼去年全國(guó)打擊醫(yī)療騙保行動(dòng)追回百億元醫(yī)保基金之后，醫(yī)保監(jiān)管迎來了再一次的升級(jí)，高壓嚴(yán)管將成為今年及以后醫(yī)保的主旋律。

不僅醫(yī)保部門，國(guó)家層面也出聚焦到醫(yī)保基金安全。根據(jù)第一財(cái)經(jīng)報(bào)道，近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，這是我國(guó)第一部國(guó)家層面的醫(yī)保基金監(jiān)管文件。與此配套的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》也已由國(guó)家醫(yī)保局起草完畢，并完成了向社會(huì)公開征求意見的程序，近期被列入了國(guó)務(wù)院2020年立法工作計(jì)劃。

意見提出，醫(yī)保局是醫(yī)保基金監(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門，但是，發(fā)改委、公安、司法、財(cái)政、人社局、衛(wèi)健委、審計(jì)局、稅務(wù)局、市場(chǎng)監(jiān)管局、銀保監(jiān)、中醫(yī)藥管理局、藥監(jiān)局等部門是協(xié)同作戰(zhàn)單位，依法履行相應(yīng)職責(zé)，交流聯(lián)動(dòng)，綜合監(jiān)管。對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門要按照法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限對(duì)有關(guān)單位和個(gè)人從嚴(yán)從重處理。

怎么聯(lián)動(dòng)組合打擊呢？

衛(wèi)健委負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為；

市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查，藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)藥師管理，市場(chǎng)監(jiān)管部門、藥品監(jiān)管部門按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)行為；

審計(jì)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時(shí)移送相關(guān)部門查處；

公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查。

意見要求，加大對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度。將按照法律法規(guī)和職責(zé)權(quán)限對(duì)有關(guān)單位和醫(yī)生個(gè)人從嚴(yán)從重處理，建立健全打擊騙保行刑銜接工作機(jī)制。這表明，打擊騙保的行動(dòng)上升到了國(guó)務(wù)院層面和法律層面，國(guó)家通過不斷建立并完善醫(yī)保基金的監(jiān)管機(jī)制，將套保行為與刑法相連接的司法手段，對(duì)套保行為長(zhǎng)期保持高壓打擊。國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，僅去年就移交司法機(jī)關(guān)1183人。

客觀的說，在每一樁具體的醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)生和患者的信息都是不對(duì)稱的。醫(yī)生天然具有信息優(yōu)勢(shì)，掌握更多信息，而患者處于一個(gè)信息不透明的狀態(tài)。

另一方面，雖然技術(shù)不斷發(fā)展，但科技水平仍有局限，因而醫(yī)療信息通常都存在模糊性，在一些前沿診治中，更是如此。這就使得診療中，患者處于相對(duì)弱勢(shì)的地位，無法選擇。所以，相應(yīng)的醫(yī)保監(jiān)管就非常重要，也非常必要。

醫(yī)生的處方，手術(shù)的耗材等等，在今后，都必須在醫(yī)保的嚴(yán)格監(jiān)管下，正確的規(guī)范的使用。換句話說，會(huì)不會(huì)看病不僅僅是醫(yī)生的事，更是醫(yī)保的事！

但是，有一個(gè)問題，我們不能回避。那就是醫(yī)療行業(yè)可以說已經(jīng)半市場(chǎng)化了，但醫(yī)生的勞動(dòng)卻未市場(chǎng)化。醫(yī)生價(jià)值沒有得到市場(chǎng)化的體現(xiàn)，而體系內(nèi)的定價(jià)方面，長(zhǎng)期以來，出于對(duì)知識(shí)的輕視，中國(guó)的診療費(fèi)嚴(yán)重偏低，醫(yī)護(hù)群體的勞動(dòng)價(jià)值被嚴(yán)重壓低，令人嘆息且憤怒。

目前全國(guó)城鎮(zhèn)公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員年均收入大概相當(dāng)于社會(huì)平均工資的1.12倍。而國(guó)外醫(yī)生大都屬于高收入階層，英國(guó)的醫(yī)務(wù)人員收入是當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資水平的3-5倍；我國(guó)香港地區(qū)醫(yī)護(hù)人員的收入則達(dá)到平均收入的5-8倍，醫(yī)生的收入甚至已達(dá)到9倍多。

醫(yī)生專業(yè)特殊，不但人命關(guān)天，學(xué)習(xí)時(shí)間與工作強(qiáng)度都很大，高收入是合理的。這就一定要根據(jù)醫(yī)療的工作特點(diǎn)，合理提高醫(yī)務(wù)人員薪酬，才能從根本上調(diào)動(dòng)他們對(duì)醫(yī)保基金守護(hù)的積極主動(dòng)性。

另一方面，醫(yī)生，本應(yīng)只需鉆研醫(yī)術(shù)，把病人治好就可以了，實(shí)在不該承受太多的東西。讓醫(yī)保局來指導(dǎo)醫(yī)生看病用藥是無奈的事情，也是哭笑不得的事情。

醫(yī)療是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，既需要從業(yè)人員具有很高的相關(guān)專業(yè)知識(shí)，更需要有多年的臨床經(jīng)驗(yàn)積累和打磨，是不能脫離臨床建空中樓閣的。如果保守著教條去治病救人，后果難以想象，救人就很可能誤人。

醫(yī)客說

醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式商業(yè)化、醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值卻沒有得到市場(chǎng)體現(xiàn)。

【文章來源】 江淮醫(yī)學(xué)，作者葉正松